DESIGNAZIONE DEI LAVORATORI INCARICATI DELL'ATTUAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE INCENDI E LOTTA ANTINCENDIO, DI EVACUAZIONE DEI LUOGHI DI LAVORO IN CASO DI PERICOLO GRAVE E IMMEDIATO, DI SALVATAGGIO, DI PRIMO SOCCORSO E, COMUNQUE, DI GESTIONE DELL'EMERGENZA
(art. 18, comma 1, D.Lgs. 81/2008)

Egregio Signor  __________________________
Con la presente Le comunichiamo – previa consultazione del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza(*) – la Sua designazione quale lavoratore incaricato di attuare le misure di ____________________________________ ai sensi dell'art. 18, comma 1 (lettera b) del D.L.vo 09.04.2008, n. 81.
La sua attività sarà svolta conformemente alle istruzioni e con i mezzi che Le saranno forniti. 
A norma degli artt. 43, 3° comma e 37, 9° comma del predetto decreto, Le sarà inoltre erogata una formazione specifica ed adeguata in materia. 
Le ricordiamo che la presente designazione non può essere da lei rifiutata se non per giustificato motivo, che dovrà esserci notificato per iscritto. 
Voglia restituire copia della presente firmata per accettazione. 
Distinti saluti.

data: _____________________

Firma del datore di lavoro

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Per accettazione

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(*) Se il rappresentante dei lavori non è stato eletto, sostituire l’inciso col seguente:<premesso che non è stato possibile consultare il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza in quanto non eletto>.